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お名前	例） 山田　太郎
フリガナ	例） ヤマダ　タロウ
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性別	男性 女性
年齢	歳
生年月日	年 月 日生
和らげたい症状・病気（複数可）
便秘しすい	はい いいえ
下痢しやすい	はい いいえ
夜間の尿回数	選択してください 0回 1～2回 3～4回 5回以上
のどが渇きやすい	はい いいえ
冷たい水分をよく飲む	はい いいえ
頭痛を感じる	はい ときどき いいえ
上の血圧	選択してください 180以上 160～179 140～159 110～139 100～109 90～99 89以下 わかりません
下の血圧	選択してください 150以上 130～149 110～129 100～109 90～99 80～89 70～79 70～79 60～69 59以下 わかりません
眠れない	はい ときどき いいえ
平熱	選択してください 37度以上 36.5度 36度 35.5度 35度 34.5度 34度
目の疲れを感じる	はい ときどき いいえ
耳鳴りを感じる	はい ときどき いいえ
めまいを感じる	はい ときどき いいえ
くしゃみ・鼻水が出やすい	はい ときどき いいえ
のどに違和感がある	はい ときどき いいえ
胃の痛みがある	はい ときどき いいえ
食べ物の美味しさを感じにくい	美味しくない 美味しい
手足が冷たい	はい いいえ
足がツル	よくある ときどき ない
爪が割れやすい	はい いいえ
生理痛がある（女性のみ）	強いです 軽くあります 感じていません
体のどこかに痒みを感じる	はい いいえ
痒みはどこですか？（痒みがある方）
不調になる季節は？（複数可）	春 梅雨 夏 秋 冬 特になし
疲れたときに食べたくなるものは
好きな味覚（複数可）	甘い 辛い 塩辛い 酸っぱい 苦い 特になし
嫌いな味覚（複数可）	甘い 辛い 塩辛い 酸っぱい 苦い 特になし
ご希望連絡方法	選択してください お電話 メール その他（下にご記入ください）
お問い合わせ・ご質問をご記入ください。 ※ご紹介者の方がいましたら、お名前をご記入ください。

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